3、有关治疗抑郁症的药物

世上第一种抗抑郁药是丙咪嗪，当初氯丙嗪问世后，有人希望合成另一种能够治疗精神分裂症的药物。合成了一种化合物丙咪嗪，但是临床试用，对于精神分裂症没有疗效。谁知道，歪打正着，发现它对于抑郁症却有明显疗效。就此，丙咪嗪成了第一种抗抑郁药。以后，按照它的三环结构，合成了一系列药物，对抑郁症都有治疗效果，统称为‘三环类抗抑郁药’，计有：丙咪嗪、阿米替林、多虑平（多塞平）、氯米帕明等多种。三环类抗抑郁药对神经递质没有很专一的选择性，既能抑制5HT的回收、也抑制NE的回收，甚至还会影响其他受体。后来，出现了马普替林，结构与三环类不一样，在三环上方、加上一环，称为四环。在药理上偏向于抑制NE的回收。从下图可以看出：

抑制5HT的回收<———————————— | ————————————> 抑制NE的回收

SSRI                                         阿米替林 丙咪嗪                                     马普替林

...........................................................................................................瑞波西汀

..............................................度洛西汀 文拉法辛                                  托莫西汀

但是马普替林对其他受体还有影响，其专一选择性不算太好；它与所有三环类抗抑郁药一样，对于心脏等等仍有不良影响；所以原来曾把它称作四环类，但从药理看来，还与三环类属于同类，所以不再分开。

这些三环、四环抗抑郁药物对于抑郁症的疗效都很肯定，但是副反应不少，例如口干、便秘、排尿困难、出汗、心慌等等；特别是，如果超量，对心脏有毒，甚至致死。所以科学家们努力寻找新的、没有严重副反应的抗抑郁药物。氟西汀就是划时代的一个产品，与三环类抗抑郁药相比，几乎没有什么副反应，而对抑郁症的疗效、有过之而无不及。接下来，不少药厂纷纷模仿，研制出了一系列药物，与氟西汀一样地能够选择性地抑制5HT神经递质的回收，从而增加在两个神经细胞之间进行传递的5HT神经递质，使抑郁症状得以缓解。这个系列、就称为选择性5HT回收抑制剂（SSRI）。这些药厂为了争夺市场，就自编一套自家产品的所谓‘特长’。明理的人、应该看得清：这些药物的药理机制完全一样，怎么可能产生不同的药理作用？其实，只要剂量足够，它们完全应该可以取得相似疗效；所不同的、只是各自的副反应不一样。目前临床应用的SSRI有以下几种，我把它们在治疗抑郁症时所需要的药片数目附列在后，并且说明它们的特点：

药物                       片数         半衰期         副反应            影响其他药物代谢

氟西汀                   1到2          很长               少                     有可能

帕罗西汀               1到2            长               稍多                    有可能

舍曲林                   2到4            长                少                       没有

西酞普兰             1.5到3            长              很少                     没有

氟伏沙明                3到6            短                多                    较大可能

这里说的片数，就是说治疗抑郁症每天需要服用的药片数目，以氟西汀为例，大约60%病人每天只需20毫克1片，就能见效，但是有的病人必须2片。就像吃饭，有的人没有2碗，怎么也吃不饱一样。半衰期长的药，一天吃一次就可以了。例如氟西汀，半衰期超过1周，所以偶尔漏服一天也没有关系，即使停了药，还有几周作用。氟伏沙明就不行，半衰期较短、每天必须服药2或3次。西酞普兰的药理作用最专一，所以除了胃肠道外，没有什么其他副反应。氟西汀、帕罗西汀、和氟伏沙明，都能够抑制肝P450微粒酶，因此有可能影响其他药物的代谢，增加其他药物的血浓度，或有可能增加其他药物的作用、副作用或毒性，所以在与其他药物合用时必须加以注意。例如，如果把这些药与三环类抗抑郁药合用的话，必须小心，三环类的量必须较小，否则容易出现中毒意外。最近，生产西酞普兰的药厂又生产了西酞普兰的‘妹妹’艾司西酞普兰，10毫克1粒，效果相当于西酞普兰20毫克；其实本质相同。

有的医生相信药厂的宣传，误以为‘帕罗西汀能够专门治疗焦虑’、‘氟伏沙明能够专门治疗强迫’‘舍曲林能够专门躯体症状’。其实这些都是药厂为了扩大销售而自编的，没有任何科学依据，不要上当。

应用抗抑郁药治疗抑郁症，可以先用起始剂量1周，如果一点都没有‘苗头’，就可以加量。如果见效，就以此原量维持半年以上。

由于抑郁症究竟只与5HT有关、还是与去甲肾上腺素（NE）也有关系？至今未能阐明。所以，有的药厂研制了专门选择性地抑制去甲肾上腺素回收的药物（NRI），例如瑞波西汀和托莫西汀。药厂发现托莫西汀疗效不见得优于SSRI，而却有增加自我控制能力的作用。于是，托莫西汀转为治疗多动症的药物，商品名为‘捷思达’（实际上，瑞波西汀也是如此，但是英国药厂太‘老实’，没有申请这种适应症。我们在临床应用后，发现它对多动症的治疗效果与托莫西汀一样）。有的药厂研制了既能抑制5HT、又能抑制NE回收的药物（SNRI），例如度洛西汀、文拉法辛。另有药厂抑制了不是抑制回收、而是阻断信息反馈、促使更多5HT和NE释出的药物，米氮平。迄今，抗抑郁药物的总数已有几十种之多，往往使临床医生无所适从。我的临床经验告诉我，还是最老牌的氟西汀最为可靠，这是一。第二点是，别偏听偏信药厂宣传，不可能有哪个药起效快、哪个起效慢的区分。其实起效快慢、是因人而异，不是因药而异。第三点是，关键问题是剂量足够；剂量也是因人而异，必须逐个摸索。

一般说，我先用氟西汀1粒，一周未见任何‘苗头’，便加到每天2粒。如果1月仍未见效。可以每晚加马普替林2粒；或每天加瑞波西汀1到2粒。如果晚上失眠，可以加米氮平，既有助睡眠，又可治疗抑郁。实在解决不了问题，属于‘难治’病例，可以并用MECT，是很有效的方法。